（様式 ２）
フリガナ
氏 名
住 所
請
電話番号求
資格者証交付番号者
生年月日 明・大・昭・平年
月
日
）
開示年月日等本
人
（
訂正等の内容結果の受取方法
法
フリガナ
定
氏 名
代
住 所
理
電話番号人
本人との関係 本人の状況フリガナ
代
氏 名
理
住 所
人
電話番号本人との関係
○ ○ ○
○ 監理技術者資格者証
財団記入欄
受付番号
請求方法
来所
郵送
受取方法
来所
郵送
個 人 情 報 訂 正 等 申 出 書
平成 年 月 日 一般財団法人建設業技術者センター 理事長 宛
コンピュータに記録されている監理技術者資格者証に関する個人情報について、次のとおり 訂正等を申し出ます。
印
自宅 携帯 会社
平成 年 月 日（受付番号 ）
来所 ・ 郵送
※ 該当するものを一つ○で囲んでください。
法定代理人の方が申し出する場合は、下欄も記入してください。
印
自宅 携帯 会社
成年被後見人の法定代理人
住民票、戸籍謄本、運転免許証、健康保険被保険者証、その他（ ）
成年被後見人
※ 該当するものを一つ○で囲んでください。
本人の委任を受けた代理人の方が申し出する場合は、下欄も記入してください。
印
本人確認書類（代理人） 委任状、運転免許証、健康保険被保険者証、その他（ ）
平成 年 月 日
平成 年 月 日
自宅 携帯 会社
１．家族 ２．会社（上司、同僚、部下） ３．その他（ ）
※ 該当するものを一つ○で囲んでください。
本人確認書類（本人） 運転免許証、健康保険被保険者証、その他（ ）
